Pohled na zdravotní systém USA Podívejte se na základy zdravotního systému v USA

Jsem zde s profesorem Lawrencem Bakerem ze Stanford Medical School a budeme hovořit o systému zdravotní péče. Co je to systém zdravotní péče? A kdo jeho součástí? Kdo je v něm a co dělá? Myslím, že to můžu zkusit. A pak mě oprav, odhal moji nevzdělanost. Zcela zřejmě, máte poskytovatele, což jsou vaši doktoři, sestřičky a další Nemocnice, lékárny,... Dobře, takže každý který poskytuje zdravotní péči. Tady to je. Takže to jsou nemocnice, doktoři, lékárny a zbytek. A pak poskytují někomu zdravotní péči. To jsou pacienti. To zaznačíme v jiné barvě. Nazývejme je pacienty, ač někdy máš detaily jako: lidé se stanou pacienty, když potřebují zdravotní péči. Ale někteří lidí jen mají otázku, nejsou doopravdy pacienty. Jen se ptají. Dobře, jak je nazýváš? Říkejme jim "populace." Populace? Populace světa, země nebo čehokoli? Lidé... A pak, na druhou stranu, někdo to musí zaplatit. Někdo za to musí platit. Pro tu největší část tu je pojištění. Jo, pojišťovací společnosti. V dávných dobách, když jdeme zpět o sto let, jsme neměli pojištění. Měli jsme pacienty a poskytovatele, a pacienti, pokud měli otázku, pokud měli obavy, šli za poskytovatelem a udělali nějakou dohodu, něco by zaplatili, poskytli nějakou službu a odpracovali by si to. Pojišťovací společnosti máme skutečně v posledních sto letech. V USA začaly být populární v letech 1930, 1940. To je druh modernizace. A tyto tři věci pracují společně. Základní termín – slovo, které vidím často – někdy je trochu zavádějící, neboť je podobné s "payER" (plátce). Slyšíte, něco jako, "payORS." Je to kdokoliv, kdo platí za služby? Ano. A pojišťovny jsou v tomto zahrnuty. Správně. Takže nazýváme je plátci, někdy je nazýváme zdravotní plány, protože zajišťují péči, kterou lidí dostávají. Plátci mohou být soukromé společnosti, soukromé pojišťovny, nebo vládní plátci vládní pojišťovací společnosti, například Medicare. Pojišťovny samy toto nedělají, víš, jde jim jen o sebe. Někdo jim platí. Správně. A z velké části jsou to v USA zaměstnavatelé. Dobrá. Uděláme tedy další šipku, tady ve tvém schématu. Toto může být od populace, nebo od pacientů k pojišťovacím společnostem toto poskytuje peníze pojišťovnám které je vyplácí poskytovatelům péče. Takže pacienti mohou koupit pojistku... Koupit pojistku! Pacienti si mohou koupit jejich vlastní pojistku, jít si vyřídit pojistnou smlouvu, zaplatit rovnou pojistné a pojišťovna tak získá peníze. Nebo, většině lidí, kteří jsou řadovými zaměstnanci, platbu pojistky zajišťuje zaměstnavatel, který od nich přímo vybírá peníze, třeba přímo odečtem z jejich platu, nebo nepřímo, pouhým snížením platu, který dostávají každý měsíc a výměnou za to jim zajišťují pojištění. Rozumím. Další možnost je, že v některých případech, lidé platí daně vládě... Jasně. Ta pak funguje jako pojišťovna, například Medicare program, kde je poskytované pojištění placeno z daní. Existují tedy rozdílené finanční toky, ale peníze vždy jdou od pacientů k pojišťovnám, přes zaměstnavatele, daně či přímé platby. Pojišťovny peníze posbírají a platí soubor péče, kterou vykonávají poskytovatelé. Toto je základní struktura. Jsou zde i menší součásti, někdy pacienti platí přímo doktorům či nemocnicím. Máte 20 dolarů jako spoluúčast. A je zde malá platba, která jde tam a zpátky. Správně. Spoluúčast je tak trochu ujištění, a pojišťovny to rády vidí, že toho nezneužíváte. Zaplatíte jen nějakých 10 či 50 dolarů. Přesně tak. Kdyby to pojištěnci měli zadarmo, začali by toho zneužívat, požadovali by služby, které by za to úplně nestály, ale zároveň byly nákladné pro všechny. Pokud přidáte spoluúčast, tak lidé přemýšlí dvakrát o využití služeb, které nepotřebují. Pravda, to dává smysl. A pak v tomto ekosystému slyšíme hodně o HMOs, které podle mého kombinuje pojišťovny a poskytovatele. Jakýsi druh balíčku. Dobrá. Tak, v průběhu času USA měla různé druhy pojišťovatelů. Hlavně v soukromém sektoru proběhlo v posledních 30 až 40 letech mnoho inovací v typech existujících pojišťoven. Takže máme různé pojišťovny, které se chovaly různě, jak jsme procházeli těmito evolučními cykly. Jedna verze, kterou nazýváme HMO, Health Maintenance Organization, což je pouhý žargon; museli byste v tom hodně hloubat, abyste zjistili, co to znamená. Ale v mnoha případech je to společnost, která se chová jako pojišťovna. Jako pacient nebo osoba jim zaplatíte pojistné, koupíte si nějaké pokrytí vaší péče, a to oni provádí tak, že se dají dohromady s poskytovateli. Takže HMO najímá přímo své lékaře, či například Kaiser Permanente vlastní svou nemocnici. Nebo se v některých případech jedná o smluvní vztah. Což není to samé... Jasně. Takže ne všechny jsou tak úzce spojené jako Kaiser, kde vejdeš do budovy s nápisem "Kaiser" a kde najdeš svého doktora. Někteří doktoři mají své vlastní praxe, ale zároveň smlouvu s nějakou pojišťovnou, například jsem viděl Blue Shield (Modrý štít)... Ano, Blue Shield, Aetna, Cigna, nebo podobné organizace. A můžeme se ponořit do detailů a každá z nich bude docela jiná. Ale mají smluvní vztahy. Těm rozdílům čelí každý, když podepisuje pojištění se svým zaměstnavatelem – já jsem to udělal zrovna nedávno. Vždy říkají,musíte si vybrat mezi HMO a PPO, které mají stejnou strategii... A dle mého předpokladu: HMO má seznam doktorů, se kterými mají předjednané ceny. Nu... Rozdíl mezi HMO a PPO... Tím se dostáváme trochu do podrobností... OK, nechci se dostat k těmto ošemetným věcem... Ale můžeme to brát tak, jak o tom mluvíme. Takže, HMO bude mít seznam doktorů, který byste měli vidět, a musíte jít k lékaři, který je na seznamu. Pokud tedy neuvidíte doktora na seznamu, pojišťovna vám neproplatí péči, kterou vám poskytl. Budete si to hradit sami. A klasicky u HMO bude velmi těsná spolupráce mezi pojišťovnou a doktory, jak má být péče vedena, co je přípustné, a tak. Ve většině případů to je jakoby lékař byl zaměstnancem společnosti. Správně, jako u Kaiseru. Přemýšlejte o tom, jako o spektru. Pokud se přesuneme k PPO, v PPO dostanete také k dispozici list; budete vyzváni, abyste využili tyto lékaře, ale je tu možná větší flexibilita. Pokud navštívíte doktora, který není na seznamu, zaplatí vám část péče, ne tolik jako u někoho ze seznamu, ale něco ano, zatímco u HMO by vám nepropatili nic. A bude zde probíhat trochu menší kontrola toho, co doktoři dělají, s cílem omezit přístup k cenově náročným službám. HMO bude mít tendenci toto kontrolovat tvrději než PPO. Takže to je trochu rozdíl. Je to trochu pohyb mezi více řízeným, koncentrovaným a méně kontrolovaným. Stále je to více než systém, který jsme měli v 50. či 60. letech, kdy kdokoli šel k doktorovi a doktor udělal, co chtěl, a pojišťovna to zkrátka zaplatila. Nebyla integrace. Takže to bylo trochu ... To byla hlavní motivace, proč se pojišťovny snažily o trochu větší integraci s poskytovateli, než jak tomu bylo, jak si říkal, v 50. a 60. letech Měl si poskytovatele vykonávajícího službu, pacient si tuto službu samozřejmě přeje, a pak máš třetí stranu, která to platí. Mezi člověk poskytujícím a přijímajícím službu není žádná kontrola, a tak člověk si řekne: "Super, dej mi více služeb!" Vytvořili jsme tedy velký problém. Pojišťovny jsou zajímavou věcí ve světě zdravotnictví. Protože je musíme mít. Musíme mít jistotu v případě onemocnění. Onemocníte a dostanete velký účet... V tom nemůžeme nechat tyto lidi napospas, musíme mít pojišťovny. Ale jakmile vytvoříte pojišťovny, můžete mít veškerou zdravotní péči, ale placenou vašimi sousedy, toho můžete začít zneužívat, což je velmi nevýhodné. a tak musíme mít pojišťovny, ale pak musíte řešit i problémy, které přináší... A to integrací s poskytovatelem, spoluúčastí, zkoumáním čerpání a o všechny tyto věci se v podstatě snaží pojišťovna se snahou vyrovnat ekonomickou a morální stránku věci nepoužíváním služeb, které nejsou nezbytně potřeba, protože ostatní by tuto službu platili za vás. To dává smysl.