Bakteriální meningitida Dr. Charles Prober a studentka 4. ročníku medicíny Morgan Theis mluví o nasazování antibiotik při symptomech bakteriální meningitidy.

Jsme nyní na Lékařské fakultě Stanfordovy univerzity a je tu s námi Morgan Theis, studentka 4. ročníku, a Dr. Charles Prober. O čem se dnes bude mluvit, pane doktore? Říkal jsem si, že bychom mohli probrat bakteriální meningitidu u dětí. Dobře. Pokud jde o bakteriální meningitidu (BM), rád bych navázal na předchozí video, ve kterém jsme mluvili o tom, že musíme při předepisování antibiotik být opatrní. Jednou z věcí, kterou jsme v tom videu zmiňovali jako obecné pravidlo, bylo, že se musíme snažit zjistit, kde v těle dítěte probíhá infekce, abychom mohli zvolit správná a účinná antibiotika. Bavíme-li se o BM, otázka zní: Podle čeho byste poznala, že dítě má BM? To znamená jaké jsou projevy a symptomy BM? Takže kdybych uvažovala o místě infekce a věděla, že infekce je v mozkomíšním moku nebo v míšní tekutině, jako doktorka bych musela dát pozor na různé symptomy? Přesně tak. Jedna z věcí, které lékaře upozorní na infekci v mozkomíšním moku či v centrální nervové soustavě, je neobvyklé chování dítěte. Dítě se může chovat divně, např. může být velmi, velmi ospalé nebo velmi podrážděné. Takže mezi projevy patří podrážděnost či ospalost. Můžeme také použít slovo letargický. V krajním případě by se mohlo stát, že dítě upadne do bezvědomí, což by znamenalo, že infekce pokročila. A tehdy by dítě už téměř určitě mělo horečku, která při onemocnění nastupuje. Když by lékař dítě vyšetřoval, objevil by takzvané "meningeální jevy". A ty zahrnují ztuhlou šíji, zejména u dětí starších 1 roku nebo 2 let. A jak poznám, že má ztuhlou šíji? Lékař obvykle uchopí hlavu dítěte a zkouší mu ji předklonit. Se ztuhlou šíjí to nepůjde, krk se neohne, když hlavu nadzvednete. Takže krk zůstane rovně, nedá se s ním moc hýbat. Přesně tak. Vedle ztuhlé šíje se možná objeví i další meningeální jevy, dítě může mít záchvaty či dělat abnormální pohyby. Může mít neobvyklé držení těla, může být ztuhlé. Takže ztuhlý vlastně není jen krk, ale celé tělo. A při vyšetření nervového systému můžete zjistit fokální symptomy, například tělesnou asymetrii. Co konkrétně by bylo asymetrické? Může se jednat o to, že jedna polovina těla je slabší nebo má jinak vyjádřené reflexy než druhá strana. To jsou všechno projevy a symptomy bakteriální meningitidy, které by lékaře přivedly na stopu této diagnózy. Už jsme zmiňovali, na co se jako lékař zaměřit. Před chvílí jste zmínil bakteriální meningitidu. Znamená to, že existují ještě jiné typy meningitidy? Je dobře, že jste se na to zeptala. Dnes mluvíme o bakteriální meningitidě, ale jsou i jiné organismy, jiné než bakterie, které mohou meningitidu způsobit a nejvýznamnější z těchto organismů jsou viry. Meningitida může být virového původu, někdy se jí říká aseptická meningitida. Ta je vlastně daleko častější než bakteriální meningitida, takže je velmi důležité poznat rozdíl. Meningitidu mohou způsobit i paraziti či houby. Ty nejsou příliš časté, ale pokud náš imunitní systém nepracuje normálně, mohou se objevit. Virová meningitida je sice poměrně běžná, dnes se však budeme zabývat bakteriální meningitidou. Pokud vás uvedené projevy a symptomy vedou k podezření, že je v těle infekce, je nutné stanovit, zda je v těle i meningitida. Musí se udělat rozbor mozkomíšního moku, ke kterému se dostaneme lumbální punkcí. To znamená, že tekutinu odebereme jehlou, kterou jsem zavedli do zad. Je to totéž co "lumbálka" či "píchání do páteře"? Ano, hovorově se to tak dá nazvat. Když tekutinu pomocí jehly odebereme z oblasti bederní páteře, zasílá se do laboratoře, kde ji různými způsoby prozkoumají. Například pod mikroskopem se dá určit, zda obsahuje abnormální množství bílých krvinek. Abnormálním myslíte zvýšené, nebo snížené množství? Jde o množštví zvýšené. V mozkomíšním moku je normální počet bílých krvinek 0. Takže jakékoli jiné množství je zvýšené. U BM bývá velmi vysoké, běžně 1000 – 2000 krvinek / ml, ale i více. U virální meningitidy by to množství nebylo tak vysoké. Měří se i koncentrace glukózy, té u bakteriální meningitidy bývá málo, méně než 40. Jakto? Nízkou hladinu glukózy způsobuje zhoršená prostupnost mening, tedy mozkových obalů, a do mozkomíšní tekutiny se tak dostává méně glukózy. A nakonec, a to je nejdůležitější, se tekutina zkoumá pomocí tzv. Gramova barvení. Pomocí Gramova barvení se dá zjistit, zda jsou v tekutině bakterie. Takže vlastně barvíte bakterie. Přesně. A pokud jsou tam bakterie, Gramovo barvení je odhalí. U bakteriální meningitidy je tedy zjištění patogenu druhou zásadou. Pokud je v mozkomíšním moku velké množství bílých krvinek a málo glukózy, obvyklé patogeny se dají odhadnout, i kdyby Gramovo barvení bylo negativní. U jinak zdravých dětí se vyskytuje jen několik typů bakterií. Zaprvé je to Haemophilus influenzae, typ B. Zadruhé pneumokok. Zní to, jako když způsobuje pneumonii. Pneumonii, čili zápal plic, opravdu způsobuje, ale meningitidu také. Zatřetí, meningokok. To jsou nejčastější tři bakterie způsobující meningitidu u dětí, které jsou jinak zdravé, Dnes se BM vyskytuje méně často než před 10 či 20 lety, protože máme na každý z těch tří patogenů očkování. Opravdu? Ano. Proti H. influenzae B očkujeme děti od dvou měsíců a v roce a půl už jsou děti proti těmto bakteriím zcela chráněné. Proti pneumokokům také očkujeme už dvouměsíční děti a díky tomu se pneumokoková menigitida vyskytuje daleko méně často. Očkování proti meningokokům je relativní novinkou. Očkují se 2leté děti. Takže meningokoková meningitida se stále ještě objevuje u dětí do 2 let. Toto jsou běžné patogeny. V zemích, kde neprobíhá očkování, se jedná o nejčastější patogeny způsobující bakteriální meningitidu. Známe-li tyto patogeny, přichází na řadu 3. zásada předepisování antibiotik, tj. informace, že proti těmto bakteriím by měla zabírat antibiotika. Jak se této kategorii říká? Citlivost patogenů, to znamená vědět, jaké antibiotikum působí na jakou bakterii. Citlivost na antibiotika. Minule jste říkal, že tohle se liší podle toho, v jaké části těla a v jaké zemi antibiotika používáme. Liší se to podle geografické polohy, ale ne v různých částech těla. Naštěstí na léčbu všech tří původců bakteriální meningitidy stačí dva druhy antibiotik, které teď zmíním. Prvním z nich je cefotaxim. Dá se použít i ceftriaxon, který je velmi podobný. Takže jedno z těchto dvou. A protože některé bakterie jsou proti beta-laktamovým antibiotikům rezistentní, při podezření na BM se používá ještě vankomycin. Vankomycin tedy používáme, když si myslíme, že bakterie jsou rezistentní k těm dvěma již zmíněným antibiotikům? Přesně tak. Dá se to zjistit nějakými testy? Určitě. Máme tedy tyto zásady pro předepisování antibiotik při léčbě BM. 1. Zjistit, kde v těle probíhá infekce, a jak to poznám. 2. Zjistit původce, patogen a 3. zjistit, která antibiotika na něj zaberou. Mám na vás poslední otázku. Zrovna jsme se učili o bariéře, která odděluje krev od mozkomíšního moku. Dokážou antibiotika tuto bariéru překonat? To je výborná otázka a vlastně i další zásada: Musíte se ujistit, že antibiotika se dostanou na místo infekce. U těchto antibiotik je odpověď ano.