Primární a sekundární tuberkulóza Podívejte se jak probíhá onemocnění tuberkulózou!

Tohle jsou vaše plíce. Toto je pravá plíce. A toto je levá plíce. Laloky označíme jako horní a dolní. A tohle bude prostřední lalok. Hledíte si tak svého a najednou někdo zakašlá a nakazí vás tuberkulózou (TB). TB tzv. inhalujete neboli vdechnete a analýza toho, kam až se TB dostane, je poměrně dost zajímavá záležitost. Ráda se dostává do oblasti podél těchto rýh, které kreslím sem. Tyto rýhy oddělují plicní laloky. Jsou určitými hranicemi. Bakterie TB mají tendenci se okolo nich usazovat. Také se rády vyskytují subpleurálně. Pleurálně označuje vnější vrstvu plic. (Pleura = poplicnice, nachází se na povrchu plíce) A sub znamená to přímo pod vnější vrstvou. Rády pronikají do okolí rýh a do subpleurálního prostoru, tedy přesně na okraj plic. Chystají se rozšířit do plicních sklípků. Jenom to sem pro vás nakreslím. A protože máme těchto bakterií miliony, nakreslím ještě několik, aby z toho bylo vidět, že jsou ve svazcích. A jak už to bývá, dojde k imunitní reakci přímo na bakterii, jež je zde. Může se tu vyskytnout také makrofág. Tento makrofág pohltí bakterii, jež se dostala dovnitř sklípku, a přemístí se s ní skrze plicní tkáň. Nakonec se dostane do lokální lymfatické (mízní) uzliny. Můžete ji vidět zde, sousední lymfatická uzlina. Raději to sem ještě napíšu - lymfatická uzlina. Tuto cestu makrofág musí vykonat, byť ne všichni, ale někteří se do lymfatické uzliny dostanou. Jejich cílem je přenést tam onu mykobakterii. Malá bakterie se tudíž vydává na cestu, je přenesena a nachází se tím už na dvou místech. Máme ji na původním místě výskytu, leč také v lymfatické uzlině, kam byla přenesena makrofágem. Nutno ještě dodat, že se jedná o vaši primární infekci, jinak řečeno je to porpvé, kdy se tato osoba, nebo spíše řekněme já či vy, dostala do kontaktu s TB bakterií vdechnutím. Samozřejmě to vyústí v určitou reakci. Mykobakterie a makrofágové začnou válčit. Budou bojovat. Celá tahle oblast se vysloveně promění v bojiště zaplňující se mrtvými mykobakteriemi a makrofágy. Některé z vašich buněk se do toho zapojí, ale většinu z toho budou tvořit bakterie. Situace se v pomyslnou bitvu zvrhne taktéž zde, v lymfatické uzlině. Bude to jednoduše vyhlížet jako bitevní pole a pod mikroskopem to tak skutečně vypadá, nazýváme to granulom. Výraz granulom se mezi patology běžně užívá k označení tohoto jevu. Nastává i v lymfatické uzlině. Vyskytuje se tam též malý granulom. Pokud byste nahlédli dovnitř zmiňovaného granulomu, ještě vymažu jeho centrum, a pokud byste nahlédli dovnitř, třeba rozříznutím, tak byste uvnitř uzřeli vyslovený binec, lepkavou hmotu, jež někomu v určitém okamžiku připomínala sýr. Nejsem si jist, z jakého důvodu je to napadlo, ale nějak se to udrželo. Nazýváme to proto kaseózní nekróza. Kaseózní je jinak řečeno sýrový. V podstatě jako sýr, jenž byste si mohli dát na křupky. Je to tak trochu smrt sýrem, nebo sýrová nekrotická smrt. Omylem jsem tam přidal jedno e navíc. Jenom to opravím menší čárkou. To bylo tedy k sýrové smrti. Když už jsme u termínů, ještě bych vám jich rád dal několik navíc. Mám tu Ghonův infekt. Co to asi znamená? Nese jméno po doktoru Ghonovi. A je to tedy v podstatě označení granulomu. ale protože má granulom poněkud širší význam, tak se v tomto konkrétním případě jedná o granulom subpleurálního prostoru, tudíž poblíž rýh, což je zřejmě způsobeno TB. Jinými slovy je to tzv. Ghonův infekt. Oba jevy spojené dohromady, takže lymfatická uzlina s granulomem, a Ghonův infekt, nám dávají pojem Ghonův komplex. (častěji primáční komplex) Jeho název poukazuje na obě tyto charakteristiky. Nemoc už nám začala, ale jak bude v průběhu času pokračovat? Trochu si popojedu dolů. Jestli poté uplyne ještě nějaký čas, existují tu tři možnosti. Určitá doba již uběhla. Jaká tedy máme východiska? Teď je vhodný čas se pozastavit a trochu popsat mykobakterie, mykobakterie tuberkulózy, z hlediska toho, co při jejich působení probíhá. Ještě jsem si všimnul, že jsem před chvílí udělal chybu použitím velkého T, ačkoliv jsem měl napsat malé. Mykobakterie tuberkulózy a jejich tři možnosti. První možností je úhyn bakterie. Občas jsou eliminovány vašimi makrofágy. Další eventualitou je latentní bakterie, je nečinná. A v posledním případě se dělí jako o závod, přesouvá se a dělí a dělí a dělí. Na rentgenovém snímku se bude jevit, myslím tím při pohledu na rentgen hrudníku, jako neobyčejná změť mikroorganismů, přičemž červená označuje nakaženou tkáň, nikoliv tu zdravou. Též můžeme spatřit zbytnělé, napadené lymfatické uzliny. Takto by to tedy vypadalo na rentgenu hrudi. První dvě možnosti vypadají na rentgenu zcela normálně. Při rentgenu hrudníku by tím pádem naše tři možnosti vypadali takto, první dvě normálně a třetí odlišně, jako by něco bylo špatně. Je to poměrně nápomocné, pamatujte prosím, že v obou případech můžeme hovořit o takzvané latentní infekci TB. Tyto dva druhy se dají rozlišit velmi stěží, v obou situacích jste měli předchozí expozici TB a v obou případech rentgen vypadal normálně. Pokud byste měli možnost vidět to z větší blízkosti, řekněme třeba pod mikroskopem, všimli byste si klíčového rozdílu. Nejedná se o věc, jež by byla vidět na rentgenu hrudníku, je možné ji spatřit pouze, pokud máte úžasný zrak a podíváte se na něčí plíce na mikroskopické úrovni. Upoutali by váš makrofágové a v nejlepším případě, tj. když bakterie uhynula, by vypadali zdravě a šťastně. V případě zahrnujícím latentní bakterii bychom i přesto mohli vidět nějaké červené, živé bakterie. A to je logicky zásadní rozdíl těchto dvou situací. Znovu - u obou se jedná o latentní TB infekci. V tomto scénáři se dolní bakterie jmenuje progresivní, neboť dochází k pomalému, leč jistému zhoršení, a nemoc je při rentgenu viditelnější. Primární typ nemoci, o němž jsme se nyní bavili, se proto nazývá progresivní primární infekce. Zní to dosti podobně jako minulý případ, primární infekce, jenže slovo progresivní nám udává, že bude zhoršení výraznější. Choroba se stane ošklivější. Teďka už to můžeme dokončit. Pojďme se zamyslet nad tím, co se stane v případě nečinnosti bakterie. Už jsem to namaloval dříve. Čas plyne, jak už tomu ostatně bývá. Možná už uběhly celé roky. Osoba měla živou bakterii v plicích po dlouhou dobu, nic se však dosud nestalo. V tomto případě mluvíme o reaktivaci a ta je způsobena třeba tím, že imunitní systém nefunguje, jak by měl, nebo také díky jiné chorobě. Kdoví, nicméně bakterie, TB bakterie, samozřejmě, znovu zaútočí, pokusí se pomstít. Přivodí to dutinu, jež se obvykle utváří v horních lalocích. Dutina se udělá zde. Bude zcela naplněna TB bakteriemi. Je jisté, že pokud tato osoba zakašlá, dojde k uvolnění těchhle malých bakterií, které sem právě kreslím. V okolí oblasti je nemoci mnoho, je v ní vysoce rozšířená a velmi, velmi zřetelná. Takže pokud uvidíte dutiny a rozšíření nemoci vyššího měřítka, budete zřejmě znepokojeni tím, že má osoba progresivní sekundární infekci. Důvod, proč říkám sekundární je, že k tomuto dochází odděleně od primární infekce, jež se odehrává i o léta dříve. Avšak, je možné se k tomuto stavu dostat i skrze sekundární infekci. Dostanete tím doslova další TB, jiné a nové než při primární infekci. Kupříkladu se nacházíte v autobuse či na lodi a druhá osoba zakašlá, čímž dostane TB do vašich plic, poněvadž ji vdechnete. To je další způsob, jak dostat progresivní sekundární infekci. Dá se to považovat ta reinfekci, jelikož jste byli nakaženi stejným bacilem. Pojítko mezi reaktivací a reinfekcí je, že v obou situacích byl imunitní systém v určitém bodě v minulosti vystaven TB. Myslíme si, že je to hlavním důvodem, proč vidíme dutiny a takové množství choroby. Jedná se doopravdy o otřesnou nemoc. Zamyslíme-li se trochu obecněji nad progresivní primární infekcí a progresivní sekundární infekcí, o jaké lidi bychom se při této nemoci obávali nejvíce? Nade všemi skupinami lidí jsem vždy nejvíce znepokojen pacienty s HIV, protože kombinace HIV a TB je velice nebezpečná. Je u nich vysoké riziko vyvinutí progresivní nemoci, ať už primární, k níž dochází při prvním kontaktu s TB, nebo sekundární, která se může projevovat i roky poté.